DEELNAMEFORMULIER INVOEREN 2012

Vul in elk venster telkens het nummer van 1 renner in.
Voeg geen nullen voor de 1- en 2-cijferige nummers.

DUS: 1 en niet: 001
DUS: 78 en niet: 078

TIP: Gebruik de tabtoets om door de invulvelden te flitsen.

naam boekje:
wachtwoord:
naam:
adres:
postcode:
woonplaats:
telefoonnummer:
e-mail adres:
rekeningnummer:	(eventueel)
opmerkingen:

Indien u een Immerloo-tour boekje reeds in uw bezit heeft, dan gaarne het boekjesnummer + contactpersoon invullen in het opmerkingsveld. Indien de inleg ook voldaan is dan dit ook aangeven.

De 25 renners